+49 228 85 44 950
+7 (812) 312 12 10

 Уважаемый пациент!

 

Вы приняли решение воспользоваться услугами нашей компании для организации оздоровительных мероприятий для Вас в Германии. Для того, чтобы сделать Ваше пребывание в Германии наиболее эффективным, оптимально подобрать наиболее подходящую в Вашем случае клинику и для составления соответствующей программы, мы просим Вас заполнить предлагаемую анкету.

 

  1. Фамилия, имя_____________________________________________________________

  2. Дата рождения____________________________________________________________

  3. Основной диагноз_________________________________________________________

       __________________________________________________________________________ _

       __________________________________________________________________________ _

  1. Сопутствующие заболевания________________________________________________

       ____________________________________________________________________________

       ____________________________________________________________________________

  1. Предполагаемые даты поездки__________________                                                           _

  2. Основная цель поездки:

  • Диагностическое амбулаторное обследование (check-up)

  • Амбулаторное обследование у определенных  специалистов (нужное подчеркнуть): кардиолога, гастроэнтеролога, ортопеда, дерматолога, аллерголога, гинеколога, уролога, невропатолога, стоматолога, ортодонта, отоларинголога, окулиста, др._________________________________________________________________________

  • Диагностика и консервативное лечение в условиях стационара

  • Диагностика и оперативное лечение в условиях стационара

  • Диагностика и лечение в условиях реабилитационной клиники

  • Оздоровительный отдых

  1. Я хотел бы, чтобы лечение/обследование проводилось ведущими специалистами клиники                           Да                               Нет

  2. Размещение для стационарного лечения/обследования в палате:                                               1-местная                        2-местная                  3-4-местная

  3. Я намереваюсь поехать на лечение:                                                                                  один                            с сопровождающим лицом

  4. Сопровождающие меня лица будут проживать                                                                            в отеле (указать категорию отеля)___________                                                    в стационаре со мной (если данная услуга предоставляется клиникой)

  5. Мне понадобится:

Оформление визы:__________

Заказ билетов:_________

Трансферт из аэропорта (название)_________                                   и обратно

Класс автомобиля     средний         повышенной комфортности                      люкс

Дата заполнения анкеты «____»_______________ ______ г.

Мы просим Вас приложить к анкете актуальные выписки из истории болезни и результаты последних исследований (если они имеются). После обработки информации для Вас будет разработана индивидуальная программа обследования и лечения.

 

Желаем Вам успешного лечения и приятного пребывания в гостеприимной Германии!

© ASTLER GmbH, Konrad-Adenauer-Platz 15, 53225 Bonn
E-mail: info-astler@bk.ru, info-astler@web.de

Tel: +49 228 85 44 950
Tel: +7 812 312 12 10

Яндекс.Метрика